配资网官网入口减少并发症的发生和总死亡发生风险

1 月 20 日，丁香园心血管时间 2023 年终盘点大会于线上顺利召开，特邀众多专家一起，回顾 2023 年心血管领域指南更新及研究进展。在高血压专题会上，中国医学科学院阜外医院张宇清教授为我们展望了 2023 中国高血压防治指南要点，「丁香园心血管时间」特将内容整理如下。

流行病学与心血管风险

1、中国高血压人群知晓率、治疗率和控制率2012～2015 年调查显示，18 岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为 51. 6%，45. 8% 和 16. 8%，较 1991 年和 2002 年明显增高，整个人群的血压控制达标率仍然较低，距离世界卫生组织（WHO）要求的在 2050 年全球高血压控制达标率 50% 还有很大的距离。

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2、全国高血压患病率调查我国近期数据不多，从患病率层面来看，变化也并不是很大。总体估算人群较为庞大，成为目前面临的重要挑战。最新数据显示，2018 年我国 18 岁成人高血压患病率为 27.5%。

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3、中国高血压的患病率总体呈增高的趋势比较 1958～1959 年、1979～1980 年、1991 年、2002 年、2012 年和 2012～2015 年进行过的 6 次全国范围内高血压抽样调查，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高的趋势。老龄化可能是导致患病率增高趋势的原因之一，随着社会的进步，人类寿命增加，高血压作为增龄性疾病会更多地呈现出来。

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对于患病率的增高，需要考虑从两个方面解决问题，一方面重视高血压的防控，希望通过零级预防、一级预防能够达到患病率的降低或新发率的减少；另一方面要做好高血压的防治工作，减少并发症的发生和总死亡发生风险，尤其要考虑重点人群。4、近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显除了长期以来特别关注的老年患者外，年轻人群的问题也需要重视。1991～2015 年间，60～79 岁、40～59 岁和 20～39 岁人群高血压患病率分别升高了 25.1%、87.4% 和 144.4%，年轻人群的高血压患病率相较过去上升幅度较大[1]。

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5、我国中青年高血压人群多表现为舒张压增高近年来，我国中青年高血压人群激增，多表现为舒张压（DBP）增高，而单纯舒张期高血压（IDH）与心血管风险密切相关。一项纳入 15 项队列研究 489814 名受试者（包括中国开滦前瞻性队列研究的 87346 名受试者）的汇总分析发现，与正常血压相比，IDH 显著地增加了脑卒中、心血管病死亡、及复合心血管事件发生风险，亚裔及 55 岁以下中青年 IDH 复合心血管事件显著增加[2]。

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6、我国人群高血压发病重要危险因素我国人群高血压发病危险因素主要包括高钠低钾膳食、吸烟、社会心理因素、超重和肥胖、过量饮酒、高龄，以及肿瘤治疗、空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动、教育程度低等其他因素。

血压测量与诊断性评估

1、诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较血压测量是高血压指南本次修订过程中更改篇幅较大的内容，虽然欧洲指南主要强调诊室外血压可以提供更多信息，但我国本次指南中强调了仍然可以使用诊室外血压（家庭血压、动态血压）来诊断高血压。从高血压管理的角度而言，诊室外血压的应用越来越广泛，证据也越来越多，应用范围包括评估降压疗效、查看不同时间点或时段的血压情况、判断白大衣高血压和隐蔽性高血压等。

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2、高血压初步诊断评估简易流程图从诊断评估角度而言，目前面临的重要问题在于诊断评估高血压并不规范。患者数量多、医保支付问题或患者支付能力等多重原因使得医生很难在一次诊疗中完成所有高血压诊断需要的检测，因此，指南提出高血压初步诊断评估简易流程图指导切实可行的评估工作，着重考量基于风险管理的策略。

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高血压作为单一风险因素，对于预后的作用虽然很主要，但并不是唯一。其他相关指标包括肥胖以及继发性方面的问题，需要在必要的时候通过简单常用的手段进行检测，包括基本生化检测、专科检测以及靶器官损害的评估。3、基于诊室血压的血压分类和高血压分级在血压分类和高血压分级方面，本次指南将继续保持 140/90 mmHg 作为诊断的切点和治疗的阈值，与 18 年版指南一致。欧洲新版指南中也维持了 140/90 mmHg 作为诊断高血压的切点，可见近年来临床试验的证据并不足以推翻目前设定的诊断阈值。

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4、基于诊室血压与诊室外血压的高血压表型白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压和夜间高血压是常见的高血压表型：（1）白大衣性高血压：诊室血压升高（≥ 140/90 mmHg），而 24 小时动态血压和（或）家庭血压正常。（2）隐蔽性高血压：诊室血压正常（< 140/90 mmHg），而 24 小时动态血压和（或）家庭血压升高。（3）清晨高血压：清晨时段的家庭血压和（或）动态血压平均值 ≥ 135/85 mmHg。（4）夜间高血压：夜间睡眠状态动态血压 ≥ 120/70 mmHg。动态血压监测和家庭血压测量则可识别白大衣高血压和隐蔽性高血，发现清晨高血压和夜间高血压。与西方人群相比，隐蔽性高血、清晨高血压和夜间高血压在亚洲人群更为常见；夜间高血压常见于有糖尿病、慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停和心力衰竭等合并症者。

降压策略与目标

1、高血压的本质是心血管综合征高血压的本质是心血管综合征，由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致，其危害取决于血压升高的本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症。因此，高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：（1）针对血压升高本身的降压治疗（分级）；（2）针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；（3）针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。2、高血压分期（1）1 期：危险因素阶段（2）2 期：靶器官损害阶段包括靶器官损害、CKD 3 期或无并发症的糖尿病。（3）3 期：临床合并症阶段包括确诊 CVD、CKD 分期 ≥4 期或有并发症的糖尿病。分期与分层的区别在于，分期是当下风险的判断，而分层还包括对未来心血管事件发生可能的预估，因此有所差别。目前常采取并用的策略，更加方便临床医生综合判断。3、基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机由于需要根据风险水平指导治疗策略，我国高血压启动降压治疗方面，仍然将风险分层纳入主要考量范围。分层指导对于启动降压治疗具有实际意义。对于 1 级高血压：低危/中危患者通过改善生活方式，可在一定层面上可能纠正高血压病因或达到有效改善血压控制的目的；高危/很高危患者，尤其是合并冠心病、既往心血管疾病或肾脏疾病的患者，可以启动药物治疗，以期把血压的控制目标降到更低。对于 2 级高血压：需要在改善生活方式的基础上，立即启动降压药物治疗。指南将采用流程图的方式提供参考。

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4、诊室血压目标推荐本次指南中对诊室血压目标推荐与既往有所差别，将 65～79 岁人群的血压初步控制目标由 150/90 mmHg 改为 140/90 mmHg，如果耐受可进一步降至理想目标（130/80 mmHg）。对于心血管高危/很高危以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下推荐将血压在 < 130/80 mmHg。对于高龄老年患者，建议血压初步控制目标为 150/90 mmHg，如果可以耐受再进一步降低。

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5、老年高血压患者启动降压时机及血压目标值老年高血压人群的异质性较强，采用统一控制目标并不合适，而需要考量合并危险因素情况、器官损害以及衰弱程度等进行综合判断，既要保证治疗的有效，还要保证患者个体的安全，避免伤害尤为重要。

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6、特殊人群的目标血压特殊人群的降压目标总体考量基于耐受性原则相对较低，冠心病、卒中及认知障碍患者以 140/90 mmHg 作为初步目标，在耐受情况下可 < 130/80 mmHg；但对于外周血管疾病患者则相对保守，不建议太低的控制目标。对于妊娠高血压患者，基于临床研究证据显示更低的控制目标获益更明显，本次指南列出安全下限（110/70 mmHg），但在治疗时仍要考量灌注情况对母婴安全的影响。

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7、实现 24 小时血压控制应作为降压达标的重要内容24 小时血压控制从证据层面而言只是有相对应的值，因此强调将其纳入管理的视野作为降压达标的重要内容，参照观察性研究综合判断，或者在可能情况下把诊室外血压管理纳入高血压随诊和治疗达标的范畴和视野。

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高血压的治疗

1、高血压的治疗性生活方式干预改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分，所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。对于血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。改善生活方式包括减少钠盐摄入及增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、运动干预、保持心理平衡和管理睡眠等。2、高血压的药物治疗以前的指南推荐的常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。本次指南将补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新的一类常用降压药物，以上六类降压药物和 SPC 均可作为初始和维持治疗的常用药物。3、常用降压药物的强适应症不同患者所存在的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病并不相同，这些临床情况可称为强适应证。指南将根据强适应症对药物分别列举，尤其是对于合并靶器官损害的情况，为治疗选择提供参考。

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4、选择单药或联合治疗的流程图虽然目前联合治疗成为主流，但单药治疗仍有适合的人群，尤其对于 ≥ 80 岁/衰弱的老年患者，单药起始治疗更为合适；此外，1 级高血压以及正常高值血压更适合单药治疗，当然也可考虑小剂量联合治疗。而无论单药或者联合治疗，药物剂量都应用到足剂量后再加用另一种药物，使用单片固定复方制剂或可纳入考量。

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5、联合治疗方案联合治疗方案进行了比较细致的调整，将过去不太常规推荐的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂 + β 受体阻滞剂变为可以考虑联合治疗方案，ARNI 也和 ACEI/ARB 并列作为推荐选项和其他药物联合。需要注意的是，ACEI、ARB、ARNI 与阿利吉仑这四种药物之间的任意联合都是禁忌。

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6、中医药在降压治疗中的应用中医药在这近年取得的成绩虽然相对而言较为初步，但是在国内外高血压领域得到了认可，因此指南将把中医药治疗引用到推荐内容中：对于正常高值血压需要药物治疗者以及 1 级高血压患者，可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药物的联合用药（IIb，C）。

虽然中医药在高血压临床实践中被广泛应用，但仍需高质量的循证证据，特别是以降低心血管事件为终点的证据支持。

同时，因中药多为复方制剂，药材本身因采制、加工等存在较大差异，且具有多组分、多靶点干预的特点，较难阐明其明确的降压及靶器官保护的作用机理。

为进一步发挥中医药在高血压防治中的作用，在今后的临床实践中，仍需积极促进中医药改善高血压相关临床症状的优势发挥，明确单独应用中医药和与常用降压药联合应用的适应证，开展以心血管事件为终点的高质量的循证研究。

7、其他具有降压效应的药物很多原因会导致高血压，包括肥胖以及代谢方面的异常，所以有效改善包括肥胖超重及代谢异常对于血压的控制可起到重要帮助。因此在指南把其他具有降压效应的药物纳入推荐视野，包括一些降糖药物，如二甲双胍、GLP-1 受体激动剂（胰高糖素样肽 1 型受体激动剂，GLP-1RA）、SGLT2 抑制剂（钠糖共同转运体 2 抑制剂， SGLT2i），对于糖尿病的高血压患者可以酌情与降压药物联合使用。8、高血压的器械治疗有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效性与安全性，但要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展 RDN。对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者、以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。RDN 作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。目前可以采用多种手段进行 RDN 治疗，但主要的 RDN 随机临床试验使用经导管的射频能量和超声能量，以及局部酒精注射。其它器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。文中图片来源 | 讲者 PPT排版 | DD517特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考参考文献：[1] Ma S, Yang L, Zhao M, et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment and control rates among Chinese adults, 1991-2015. J Hypertens. 2021 Apr 1;39(4):740-748.[2] Huang M, Long L, Tan . Isolated Diastolic Hypertension and Risk of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies With 489,814 Participants. Front Cardiovasc Med. 2022 Jan 5;8:810105. 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。

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